加速康复外科理念及其在肛肠科的应用

随着社会经济和科学技术的迅速发展，患者对医院医疗水平的需求不断提高，要求医院提供有效、安全、快捷、微创、无痛、舒适的治疗。加速康复外科的理念是以患者为中心，从患者出发，以患者的快速康复和缩短住院时间为目标。在与患者充分沟通的情况下尽可能减少患者术前、术中、术后痛苦，提供优质的医疗服务，节省医疗费用。达到患者、医院、政府三赢，值得在外科各领域推广应用。

1.加速康复外科理念

加速康复外科理念是1997年由丹麦医师KeGhlet等¹提出，指以循证医学证据为基础，外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，通过优化围手术期处理的临床路径，减少患者的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，缩短住院时间，患者得以加速康复。这一优化临床路径包含了住院前、手术前、手术中、手术后、出院后这一完整的过程。

2.加速康复外科的主要内容

在国内外的加速康复外科共识及指南中，加速康复外科的主要内容包括了十多项目甚至三十多项内容。Kehlet教授强调过多的条目及措施可能会影响执行的依从性，进而影响到加速康复外科实施的临床效果。因此，江志伟教授等提出了加速康复外科的六大核心措施²。1）多模式止痛。尽量减少使用阿片类止痛药，如吗啡、杜冷丁等；2）术后早期下床活动.减少肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症，促进合成代谢；3）术后早期进食进水，促进胃肠功能康复；4）合理的围手术期体液管理，避免组织水肿或灌注不足；5）尽早去除鼻胃管、腹腔引流管及导尿管，减少疼痛，有利于患者早期下床活动；6）微创及精准手术治疗。减少相关并发症，保证患者早期康复.由此可见，外科、麻醉、护理、营养等多学科合作是成功开展加速康复外科的重要措施。

3.加速康复外科在肛肠科的应用

3.1   术前宣教   肛肠科手术患者，大部分术前会出现紧张、焦虑及恐惧等负性心理。这样的心理状态会对手术疗效及患者预后产生一定影响。有研究表明，对肛肠科手术患者术前进行心理干预可有效缓解患者焦虑情绪，从而显著提高临床疗效。本院从患者入院手术前即由加速康复外科专职护士、主管医师、麻醉医师等对患者进行术前宣教，了解患者心理和身体状况，介绍疾病的特点、手术过程和麻醉方式、康复过程，并发症的预防和控制，以缓解患者的负面情绪。并把心理干预贯穿在整个住院治疗过程中。

3.2   术前饮食及肠道准备   传统观念认为择期手术患者术前应12h禁食、禁饮。目的是使患者胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻及吸入性肺炎发生。加速康复外科理念认为，长时间禁食、禁饮可导致患者机体糖代谢紊乱，内环境稳态失衡。对于手术反应性及顺应性降低，手术期间及术后应激反应增加，引起机体分解代谢增加，糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖。所以，术前 1 d晚上进食流质，术前12h给予口服12.5%碳水化合物800mL或静脉滴注10%糖类液体200~400mL，术前2~3h口服12。5%碳水化合物400mL，可以减轻术前口渴、饥饿及焦虑情绪。且不增加术中返流及误吸的危险，减少术后胰岛素抵抗的发生率，减少手术带来的应激反应。对于小肛肠手术患者，肠道准备不建议口服泻药及机械性肠道准备，本院仅在术前应用开塞露两支纳肛或温盐水600mL灌肠。

3.3   微创手术   手术的目的是去除病灶、修复组织及恢复和重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再接受治疗所致的创伤、应激，然后进入修复、康复的阶段。所以，微创手术是加速康复外科重要的一环，其核心理念是尽量减少手术等外科治疗对机体的创伤和二次损伤，纠正和维持机体的内环境稳态，达到损伤最小化，从而改善患者预后³。做为小肛肠外科，应术前精确诊断、采用微创手术、精细术中操作等，减少手术创伤及应激，为患者加速康复打下基础。

3.4   疼痛管理   术后疼痛是患者术前焦虑的主要原因。其会造成患者术后痛苦、焦虑及生活质量下降，还会加重手术应激反应，增加术后并发症风险，导致术后认知障碍。更重要的是未能充分缓解的术后疼痛可能导致神经敏感，引发持续性术后慢性疼痛。肛肠科疾病由于部位特殊，术后疼痛尤为明显，所以减轻术后疼痛是加速康复的重要一环。良好的术后镇痛目标应充分保证患者安全，给于持续有效的镇痛，包括制止突发痛和运动痛。保持患者意识清醒、感到无痛或仅微痛。加速康复外科的疼痛管理主张预防性镇痛、按时镇痛及多模式镇痛。本院由专职护士负责对每个患者进行疼痛宣教、疼痛评估、镇痛实施及镇痛效果评估。手术结束时手术医师对肛门周围创口局部注射复方罗哌卡因、亚甲蓝及曲炎奈德混合液以长效镇痛。术后1h口服羟考酮等止痛药物，静脉滴注帕瑞昔布钠注射液。疼痛较重者应用自控静脉镇痛泵同时给予耳穴压豆、穴位针灸、中药坐浴和局部理疗等。通过疼痛管理使患者术后无痛或轻微疼痛，术后舒适度和满意度提高，加快了康复。

3.5   术后饮食及活动管理   加速康复外科理念建议患者术后早期进食、早期下床活动。早期进食不仅可提供营养物质，还能降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌移位⁴。早期下床活动可促进胃肠功能恢复。对于小肛肠手术患者来说，术后即可饮水，当天进少量流质饮食，术后第1、2天进半流质饮食；术后3h即可下床活动。可促进患者机体尽快恢复正常，早日康复。

3.6   液体及导管管理   加速康复外科实施策略包括缩短禁食时间、早日恢复经口摄食、缩短补液时间及补液量，针对患者个体情况，制订并实施合理的液体管理方案，根据病情变化及恢复状态不断进行调整和修正，防止液体不足和过多，影响愈合和引发并发症。加速康复外科指南建议肛肠科手术不常规放置胃管、尿管及腹腔引流管，如果留置导管应尽早拔除，便于患者早期下床活动，加快康复。对于感染性创口应根据病情少量补液，手术当天应用抗菌素补液1d即可。

4.小结

加速康复外科是以患者为中心，强调高质量的医疗和护理，整个流程患者满意度高，住院天数短，痛苦经历少.对于社会而言，加速康复外科减少了医疗费用，提高了床位流转，提升了社会经济效益。对于医院，增进了多学科的互动，实现了提升服务质量的同时降低医疗费用，与医疗改革政策相吻合，达到了患者、医院、政府三赢的局面.本科室通过加速康复外科理念的应用，优化临床护理路径，多学科合作，精细外科手术操作，多模式镇痛，营养和膳食指导，全程心理指导，达到了微创、微痛，减少了术后并发症，减轻了患者痛苦，加速了术后康复，增加了患者舒适度和满意度，值得临床推广应用。